Κλινική εξέταση on line

Αυτή η φόρμα επιτρέπει στον Κο Καποσίτα να κάνει μια προκαταρτική μελέτη της περίπτωση σας on line.

Με κανένα τρόπο δεν αντικαθιστά την κλινική εξέταση στο ιατρείο με τον γιατρό η οποία απαιτείται πριν από κάθε επέμβαση αισθητικής χειρουργικής.

Παρακαλώ συμπληρώστε την φόρμα για να αρχίσετε την διαδικασία. Αφού συμπληρώσετε την φόρμα, χρησιμοποιήστε το εργαλείο που έχουμε στο κάτω μέρος για να στείλετε φωτογραφίες της περίπτωση σας στον Κο Καποσίτα για εκτίμηση. Οι πληροφορίες που προωθούνται με αυτή την φόρμα είναι ασφαλείς.

Θα εξετάσουμε την περίπτωση σας και θα επικοινωνήσουμε μαζί σας με τις προτάσεις μας. Σας ευχαριστούμε με επικοινωνήσατε μαζί μας.

Εναλλακτικά μπορείτε να στείλετε τις πληροφορίες απ’ευθείας στο ιατρείο. Aπλά εκτυπώστε την σελίδα και στείλτε την με fax στο 2106400284.
 

* Απαραίτητο

Πληροφορίες για επαφή
- ημ/μη/ετ
Άνδρας Γυναίκα


Ιατρικό Ιστορικό-χρόνια προβλήματα-επεμβάσεις-φάρμακα

Επέμβαση:

Διευκρινίσεις: Κόστος, παραμονή στο νοσοκομείο, επιστροφή στην εργασία κλπ,..

Προαιρετικές φωτογραφίες: Παρακαλώ κάντε browse (κλικ) και προσθέστε τις φωτογραφίες (jpg η jpeg files). Εάν προσθέσετε τις φωτογραφίες θα σας πάρει περισσότερο χρόνο να στείλετε την φόρμα. Αφού προσθέσετε τις φωτογραφίες πατήστε Αποστολή και περιμένετε να πάρετε την απάντηση από μας ότι η φόρμα έχει αποσταλεί. Με αυτό τον τρόπο διασφαλίζετε την αποστολή των στοιχείων σας.


Max 100kb

Max 100kb2

 

 

Εάν έχετε πρόβλημα στην αποστολή της φόρμας παρακαλούμε στείλτε τις πληροφορίες στο